6 sierpnia 2014

Deklaracja





 

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .       . . . . . . . . . . . . . .

miejscowość                                 data       

 

DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA

do

Ogólnopolskiego Związku Pracodawców Transportu Drogowego

z siedzibą ul. Hoża 86, 00-682 Warszawa www.ozptd.pl e-mail: biuro@ozptd.pl

data

. . . . . . . . . .. . .. . . .. . .. . . . .. . . .. . .. . .

Niniejszym wyrażam wolę przystąpienia i przynależności do Ogólnopolskiego Związku Pracodawców Transportu Drogowego.

1. Pełna nazwa firmy – adres:

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .. . .. . . .. . .. . . .. .. . .. . .. . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Numer NIP: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Firma działa jako osoba prawna/fizyczna – na podstawie wpisu do rejestru: ……………………………………………………………………………………………………………………… 3. Firma posiada uprawnienie do wykonywania zawodu przewoźnika drogowego:

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .. . .. . .. . . .. . .. . . .. .. . .. . .. . . Nr licencji, zezwolenia, zaświadczenia na przewozy

4. Osoba upoważniona do podpisania deklaracji w imieniu przystępującego, wykonująca prawa i obowiązki członka OZPTD: (zgodnie z § 9 ust.4 i 5 statutu OZPTD)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ……………………….. imię, nazwisko funkcja/stanowisko PESEL

Staż pracy ogółem …………………………… w tym w transporcie …………………………………………..

Posiadane odznaczenia państwowe/resortowe oraz rok ich nadania: ……………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………….. 5. Dane do kontaktu i korespondencji.

Kod . . . . . . .. miejscowość . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ulica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . nr . . . . Nr tel. stacjonarny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . nr tel. komórkowy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ………….. Adres e-mail . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Oświadczam, że zapoznałem się ze Statutem Ogólnopolskiego Związku Pracodawców Transportu Drogowego, zobowiązuję się do jego przestrzegania i brania czynnego udziału w pracach Związku oraz obrony jego uzasadnionych interesów.

. . . . . . . . . . . . . . . . .. . . .. .. . .. . .. . .. . . data czytelny podpis

Zgoda na przetwarzanie danych osobowych

Ja niżej podpisana/ny wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w podanym wyżej/niżej zakresie przez Ogólnopolski Związek Pracodawców Transportu Drogowego z siedzibą w Warszawie ul. Hoża 86 w celu realizacji zadań i celów statutowych Związku oraz otrzymywania newslettera z informacjami o działalności transportowej oraz przesyłania ofert marketingowych.

Załączniki:

1. Aktualny odpis z właściwego rejestru.
2. Kserokopie licencji/zezwolenia/zaświadczenia
3. Dwie pozytywne opinie członków zwyczajnych Związku

Wpisowe z tytułu wstąpienia do Związku wynosi 100,00 zł.
Płatność wpisowego: OZPTD, ul. Hoża 86, 00-682 Warszawa, Nr. Rach. 30 1050 1562 1000 0090 3037 7874

 

Deklaracja OZPTD w formacie pdf